43/26 Information der Institutionen und Behörden: ADKA: mögliches Risiko der fehlerhaften Übernahme wöchentlicher Dosierungen aus dem bundeseinheitlichen Medikationsplan (BMP 2.8)

AMK / Aktuell informiert der Bundesverband Deutscher Krankenhausapotheker (ADKA) zu einem potenziellen Risiko bei der Verarbeitung von Daten aus dem bundeseinheitlichen Medikationsplan (BMP) in Version 2.8. Mit dieser seit dem 1. Juli 2026 gültigen Version ist erstmals die strukturierte Abbildung wöchentlicher Dosierungsschemata möglich.

Demnach kann es beim Einlesen eines BMP-Barcodes der Version 2.8 in Softwaresysteme, die nur ältere BMP-Versionen unterstützen (zum Beispiel Version 2.7), zu fehlerhaften Datenübernahmen kommen. Enthält der BMP ein strukturiertes Wochendosierschema, besteht das Risiko, dass die Wochentagsinformation nicht übernommen wird und lediglich das Dosierschema erhalten bleibt. In der Folge kann eine einmal wöchentliche Anwendung fälschlicherweise als tägliche Dosierung dargestellt oder weiterverarbeitet werden.

Besonders kritisch ist dies bei Arzneimitteln wie Methotrexat (MTX). Die versehentliche Umwandlung einer wöchentlichen in eine tägliche Dosierung kann zu schwerwiegenden Überdosierungen mit erheblicher Patientengefährdung führen. Dosierungsfehler mit täglicher statt wöchentlicher MTX-Anwendung sind als relevante und potenziell lebensbedrohliche Medikationsfehler bekannt.

Die ADKA empfiehlt insbesondere Krankenhausapotheken, die Kompatibilität der eingesetzten klinischen Systeme mit BMP-Version 2.8 zu überprüfen. Entscheidend ist dabei nicht allein die Versionsangabe der Software, sondern die korrekte Verarbeitung und Darstellung strukturierter Wochendosierungen einschließlich der Wochentagsangaben. Hierzu kann testweise ein BMP mit wöchentlicher Dosierung erstellt, ausgedruckt und erneut eingescannt werden. Ein solcher Test kann Hinweise auf mögliche Fehlfunktionen geben, ersetzt jedoch keine Prüfung der Softwarekompatibilität. Werden Fehlfunktionen festgestellt, sollten geeignete Maßnahmen, beispielsweise Softwareupdates oder zusätzliche Kontrollmechanismen, mit den jeweiligen Softwareanbietern abgestimmt werden.

Darüber hinaus sollten Mitarbeitende für die korrekte Übernahme und Plausibilitätsprüfung von Dosierungsintervallen sensibilisiert werden.

Die AMK empfiehlt Apothekerinnen und Apothekern, insbesondere bei Arzneimitteln mit wöchentlicher Dosierung und bei der Übernahme von Medikationsdaten sorgfältig auf die Plausibilität der Dosierungsintervalle zu achten. Arzneimittelrisiken im Zusammenhang mit der fehlerhaften Übernahme oder Darstellung von Dosierungsintervallen bittet die AMK unter www.arzneimittelkommission.de zu melden. /

Quelle
ADKA (E-Mail-Korrespondenz); Sicherheitsinformation: mögliches Risiko bei der Übernahme wöchentlicher Dosierungen aus dem bundeseinheitlichen Medikationsplan (BMP 2.8) (19. Oktober 2026)

[Pharm. Ztg. 2026 (171) 43:73]