27/13 Information: Aktuelle PRAC-Empfehlungen zu HES-, Diclofenac-, Codein- und Flupirtin-haltigen Arzneimitteln

InformationAktuelle PRAC-Empfehlungen zu HES-, Diclofenac-, Codein- und Flupirtin-haltigen Arzneimitteln AMK / Der Pharmakovigilanzausschuss der EMA (PRAC) hat für eine Reihe von Arzneimitteln seine Empfehlungen bekannt gegeben. Die Bewertung des PRAC stellt eine wichtige Grundlage innerhalb der Risikobewertungsverfahren der EMA dar. Die vom PRAC vorgenommene wissenschaftliche Evaluation hat zwar keinen rechtlich bindenden Charakter; in der Mehrzahl der Fälle orientieren sich die später beschlossenen regulatorischen Maßnahmen der Behörden jedoch an den Empfehlungen des PRAC. Die folgenden Hinweise sollen daher als wichtige Vorabinformationen dienen. Für Hydroxyethylstärke(HES)-haltige Arzneimittel zur Volumenersatztherapie hat der PRAC das Nutzen-Risiko-Verhältnis negativ bewertet und ein Aussetzen der Zulassungen empfohlen (1). Wie die AMK vorab berichtete, zeigen aktuelle Studien für die Volumenersatztherapie mit HES bei kritisch kranken Patienten eine erhöhte Rate an Nierenschädigungen und Todesfällen im Vergleich zu kristalloiden Infusionslösungen (2). Bis zum Abschluss des Verfahrens sei erneut auf die Empfehlungen des BfArMs verwiesen, nach denen intensivmedizinisch betreute Patienten mit und ohne Sepsis auch derzeit nicht mit HES therapiert werden sollten (2,3). In einem weiteren Bewertungsverfahren hat der PRAC die kardiovaskuläre Sicherheit von Diclofenac als vergleichbar zu Coxiben eingestuft. Damit folgt der PRAC im Wesentlichen den Erkenntnissen eines vorangegangenen Reviews der EMA zum Sicherheitsprofil verschiedener NSARs, welcher für Diclofenac, insbesondere in hohen Dosen von 150 mg/Tag, ein leicht erhöhtes kardiovaskuläres Risiko gefunden hatte – ähnlich wie bei Coxiben (4,5). Der PRAC bestätigt das positive Nutzen-Risiko-Verhältnis für Diclofenac, empfiehlt jedoch weitere risikominimierende Schritte wie sie auch für Coxibe umgesetzt wurden. Demnach soll Diclofenac nicht bei Patienten mit Herzinsuffizienz (NYHA II-IV), koronarer Herzkrankheit, peripherer arterieller Verschlusskrankheit, oder zerebrovaskulären Erkrankungen angewendet werden. Die Anwendung von Diclofenac bei Patienten mit Risikofaktoren wie Hypertonie, Hypercholesterinämie, Diabetes oder Rauchen sollte nur noch unter besonderer Vorsicht erfolgen. Vor dem Hintergrund, der wahrscheinlichen Korrelation des thromboembolischen Risikos mit der Dosis und Einnahmedauer, gilt weiterhin die Empfehlung, Diclofenac in der niedrigst wirksamen Dosis über die kürzest mögliche Zeit anzuwenden (4,5). Das Auftreten von teils tödlichen Atemdepressionen bei Kindern, die zur Analgesie mit Codein behandelt worden waren, wird seit längerem mit einem CYP2D6- Polymorphismus in Verbindung gebracht (6,7). Patienten mit bestimmten CYP2D6- Morphismen, die durch eine besonders hohe Enzym-Aktivität geprägt sind (ultra-rapid-metaboliser) setzen Codein besonders schnell und vermehrt zu Morphin um, wodurch es zu Atemdepressionen kommen kann (6). In seinen Empfehlungen zur Risikominimierung empfiehlt der PRAC, Codein nicht mehr zur Analgesie von Kindern zu verwenden, die jünger sind als 12 Jahre, und Kinder älter als 12 Jahre nur bei Unwirksamkeit von NSARs mit Codein zu behandeln. Kinder mit bekannten Atemproblemen oder solchen unter 18 Jahren mit Entfernung der Tonsillen oder nasalen Polypen dürfen ebenfalls aufgrund der Gefahr respiratorischer Probleme nicht mit Codein behandelt werden. Auch bei stillenden Müttern sowie bei Erwachsenen, die bekannterweise „ultra-rapid-metaboliser“ sind, sollte eine Therapie nicht erfolgen (6). Das Potential von Flupirtin, Leberschäden zu verursachen, war maßgeblich für die Einleitung eines Risikobewertungsverfahrens verantwortlich (8). Der PRAC empfiehlt, Flupirtin künftig nur noch kurzzeitig zur Behandlung (< 2 Wochen) von Patienten einzusetzen, bei denen der Einsatz von NSARs oder schwachen Opioiden kontraindiziert ist. Die Therapie sollte von wöchentlichen Kontrollen der Leberwerte begleitet und bei Anzeichen von Leberschädigungen ausgesetzt werden. Eine Behandlung sollte zudem nicht bei Patienten mit bestehender Lebererkrankung, Alkoholabusus oder lebertoxischer Komedikation erfolgen (8). Die AMK wird bei Vorliegen der finalen behördlichen Beschlüsse erneut zu den genannten Themen informieren. / Quellen (1) EMA, PRAC recommends suspending marketing authorisations for infusion solutions containing hydroxyethyl starch, unter: www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/news_and_events/news/2013/06/news_detail_001814.jsp&mid=WC0b01ac058004d5c1 (26. Juni 2013)
(2) AMK-Nachricht, EMA leitet Risikobewertungsverfahren zur grundlegenden Überprüfung von Hydroxyethylstärke-haltigen Arzneimitteln ein. Pharm. Ztg. Nr. 14 vom 4. April 2013, Seite 84
(3) Krappweis et al. Hydroxyethylstärke (HES): Start eines europäischen Risikobewertungsverfahrens, Bulletin zur Arzneimittelsicherheit, Nr.1 vom März 2013
(4) EMA,PRAC recommends the same cardiovascular precautions for diclofenac as for selective COX-2 inhibitors, unter: www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/news_and_events/news/2013/06/news_detail_001816.jsp&mid=WC0b01ac058004d5c1 (26. Juni 2013)
(5) AMK Nachricht, Update: Kardiovaskuläres Sicherheitsprofil nicht-steroidaler Antiphlogistika (NSAR), Pharm. Ztg. Nr. 44 vom 1. November 2012, Seite 123
(6) EMA, PRAC recommends restricting the use of codeine when used for pain relief in children, unter: www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/news_and_events/news/2013/06/news_detail_001813.jsp&mid=WC0b01ac058004d5c1 (26. Juni 2013)
(7) AMK-Nachricht, Codein: Intoxikationsrisiko und CYP2D6-Polymorphismus. Pharm. Ztg. Nr. 36 vom 6. September2012, Seite 100
(8) EMA, PRAC recommends restricting the use of flupirtine-containing medicines, unter: www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/news_and_events/news/2013/06/news_detail_001817.jsp&mid=WC0b01ac058004d5c1(26. Juni 2013)