UAW - Berichtsbogen

AMK • Postfach 080463 • 10004 Berlin • Tel.: 030/40004552 • Fax: 030/40004553 • www.arzneimittelkommission.de

Hinweise
  • Für die Fallbewertung werden möglichst vollständige Angaben benötigt. Sollten Ihnen außer den Pflichtangaben dennoch einige Informationen nicht bekannt sein, bitten wir Sie, uns trotzdem die Meldung zu übermitteln, denn: Jede Verdachtsmeldung zählt!
  • Hinweise zum Ausfüllen erhalten Sie hier Download
  • * = Pflichtfeld
1. Patient/in m w . Monat
2. Beobachtete unerwünschte Wirkung*
Dauer unbekannt dauert noch an s. Dauer der UAW
3. Arzneimittel*
Bitte geben Sie möglichst alle Arzneimittel an, die zum Zeitpunkt der unerwünschten Wirkung eingenommen wurden und markieren Sie das Arzneimittel, das als Auslöser der unerwünschten Wirkung verdächtigt wird, im vorangestellten Kästchen!
Weitere Arzneimittel hinzufügen oder entfernen  +
4. Krankheiten und andere anamnestische Besonderheiten
5. Relevante Untersuchungsergebnisse
6. Maßnahmen / Therapie
7. Folgen der vermuteten UAW*
Ja Nein k.A.. Ja Nein k.A.. Ja Nein k.A..
8. Apotheke (für Korrespondenzzwecke)
9. Ansprechpartner (für Rückfragen)
Vielen Dank für Ihre Bemühungen! Nach dem Versenden erhalten Sie für Ihre Aufzeichnungen eine Kopie dieser Meldung an die von Ihnen eingegebene E-Mail-Adresse.