UAW - Berichtsbogen

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1. Patient/in
Geschlecht *
2. Beobachtete unerwünschte Wirkung
3. Arzneimittel
Vermuteter Zusammenhang mit Arzneimittel Nr. 1
Vermuteter Zusammenhang mit Arzneimittel Nr. 2
Vermuteter Zusammenhang mit Arzneimittel Nr. 3
Vermuteter Zusammenhang mit Arzneimittel Nr. 4
Vermuteter Zusammenhang mit Arzneimittel Nr. 5
Vermuteter Zusammenhang mit Arzneimittel Nr. 6
Vermuteter Zusammenhang mit Arzneimittel Nr. 7
4. Krankheiten und andere anamnestische Besonderheiten
5. Relevante Untersuchungsergebnisse
6. Maßnahmen / Therapie
7. Folgen der vermuteten UAW
Besserung nach Therapieabbruch
Verschlechterung nach erneuter Gabe
8. Apotheke

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